Kaj prinaša novela Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-N)

Cilji predloga zakona so po navedbah ministrstva naslednji:

- ureditev oziroma nadgradnja vstopnih pogojev v sistem zdravstvene dejavnosti in v mrežo javne zdravstvene službe,
- krepitev vloge javnih zdravstvenih zavodov,
- ukinitev oziroma zmanjševanje dvojnih praks v javnih zdravstvenih zavodih,
- večanje transparentnosti pri opravljanju zdravstvene dejavnosti z vidika vseh deležnikov, vključno z bolj preglednim postopkom podeljevanja koncesij,
- zmanjšanje nasprotij interesov v javnih zdravstvenih zavodih,
- stabilizacija delovanja javnih zdravstvenih zavodov,
- razmejitev javne in zasebne (tržne) dejavnosti,
- povečati motivacijo za delo pri lastnem delodajalcu,
- povečanje zaupanja v javne zdravstvene zavode in zdravstvene delavce.²

Ne glede na to, ali bo predlog zakona zastavljene cilje tudi dosegel, ni dvoma, da bo v primeru uveljavitve bistveno spremenil pogoje za izvajanje zdravstvene dejavnosti, s tem pa tudi delovanje zdravstvenega sistema kot takega. Predlog zakona posega v številne ustavno varovane pravice izvajalcev oziroma zdravstvenih delavcev (pravico do svobode dela (49. člen Ustave RS),³ svobodne gospodarske pobude (74. člen Ustave), zasebne lastnine (33. člen Ustave RS), v načelo enakosti (14. člen) itd.). Pri tem pa je vprašanje, ali bo v primeru ustavne presoje predlog zakona prestal zahtevani strogi test sorazmernosti, torej ali so (vsi) ukrepi res primerni in nujni za dosego legitimnega cilja ter sorazmerni v ožjem smislu.

V nadaljevanju so predstavljeni ključni vidiki predloga zakona, kot je bil dan v javno razpravo.⁴ Prispevek se osredotoča zlasti na dele predloga zakona, ki zadevajo razmejitev in regulacijo javne in zasebne zdravstvene dejavnosti kot trenutno najbolj pereče teme. V nadaljevanju so predstavljeni tako dodatni pogoji in omejitve za zasebne izvajalce (z in brez koncesije) kot tudi položaj javnih zavodov oziroma zlasti položaj zdravstvenih delavcev, zaposlenih v javnih zavodih. Predlog zakona vsebuje tudi druge pomembne novosti (primeroma ravnanje z zdravstveno dokumentacijo v primeru prenehanja izvajalca,⁵ pogoje za direktorje zdravstvenih zavodov⁶ itd.), ki pa v tem prispevku niso podrobneje naslovljene.

Predlog zakona spreminja definicijo izvajalca zdravstvene dejavnosti in po novem določa, da so izvajalci zdravstvene dejavnosti domače in tuje pravne in fizične osebe, ki so pridobile dovoljenje ministrstva, pristojnega za zdravje, za opravljanje zdravstvene dejavnosti in imajo zdravstveno dejavnost registrirano v Poslovnem registru Slovenije, pri čemer zdravstveno dejavnost opravljajo v svojem imenu in za svoj račun.⁷

Ključna novost je zlasti v dostavku, da izvajalci zdravstveno dejavnost opravljajo v svojem imenu in za svoj račun. Pri tem predlog zakona določa, da če izvajalec zdravstvene dejavnosti ne opravlja v svojem imenu in za svoj račun, mu ministrstvo za zdravje dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti odvzame.⁸

Predmetna zahteva se nanaša na vse izvajalce zdravstvene dejavnosti. Velja torej tako za izvajalce izven javne zdravstvene mreže (zasebne izvajalce brez koncesije) kot tudi za izvajalce znotraj javne zdravstvene mreže (javne zavode in koncesionarje).

Predlagatelj v obrazložitvi predloga zakona pojasnjuje, da se v praksi prepogosto dogaja, da npr. javni zdravstveni zavodi ali koncesionarji z drugimi izvajalci zdravstvene dejavnosti (torej s. p., d. o. o. in drugimi pravnimi subjekti) sklepajo podjemne pogodbe za opravljanje zdravstvenih storitev. Navedeno, upoštevajoč namen Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)⁹ naravo razmerja med zdravstvenim delavcem in drugim izvajalcem zdravstvene dejavnosti, po mnenju predlagatelja ni dopustno. Drugi pravni subjekt (t. i. podizvajalec), ki je registriran za opravljanje zdravstvene dejavnosti, bi moral pridobiti dovoljenje ministrstva in zdravstveno dejavnost opravljati samostojno, v svojem imenu in za svoj račun, transparentno, in ne za nekoga drugega (npr. za javni zavod s pogodbo o medsebojnem sodelovanju). Sprememba je po pojasnilih predlagatelja zakona namenjena razmejitvi javnega in zasebnega opravljanja zdravstvene dejavnosti, zlasti njenemu transparentnejšemu izvajanju, saj izvajalec zdravstvene dejavnosti v npr. statusni obliki samostojni podjetnik posameznik lahko opravlja dejavnost le v svojem imenu in na svoj račun (in v takem primeru tudi izda račun uporabniku).¹⁰

V zvezi z navedenim velja uvodoma poudariti, da je že po veljavnem ZZDej vsak izvajalec zdravstvene dejavnosti dolžan pridobiti dovoljenje ministrstva za zdravje za izvajanje zdravstvene dejavnosti, četudi deluje primeroma v prostorih drugega izvajalca.¹¹ Delovnopravna zakonodaja nadalje določa, da če obstajajo elementi delovnega razmerja, se delo ne sme opravljati na podlagi pogodb civilnega prava, razen v primerih, ki jih določa zakon (13. člen Zakona o delovnih razmerjih (ZDR-1)).¹² Za kršitev te prepovedi pa zakonodaja že predvideva tudi ustrezne posledice (prekrškovne in delovnopravne). Problematiko odvisnih razmerij z vidika davčnega prava pa celovito ureja davčnopravna zakonodaja.

Poleg navedenega pa predlog zakona za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti pod grožnjo odvzema dovoljenja dodaja zahtevo delovanja (izključno) v svojem imenu in za svoj račun. Po predlogu zakona bo torej onemogočeno sodelovanje oziroma povezovanje med izvajalci zdravstvene dejavnosti na način, da bi bile storitve uporabniku deloma zagotovljene preko drugega izvajalca kot podizvajalca. Opozoriti pa velja, da pri izvajanju zdravstvene dejavnosti izvajalec v številnih primerih ne zagotovi sam celotne storitve za končnega uporabnika (pacienta). Primeroma izvajalec laboratorijske dejavnosti praviloma ne zagotovi končne storitve pacientu (mu ne izstavi računa neposredno), pač pa storitev opravi za drugega izvajalca zdravstvene dejavnosti. Ta bo izvedeno laboratorijsko storitev vključil v svojo celovito storitev, ki je zagotovljena pacientu in vključuje tudi interpretacijo izvida, predpis terapije itd.

Povezovanje izvajalcev je nadalje pogosto v primeru njihovih odsotnosti. Na primer, koncesionar je med svojo odsotnostjo dolžan zagotoviti, da ga nadomešča zdravnik z isto strokovno usposobljenostjo.¹³ Manjši koncesionarji, v katerih deluje zgolj en zdravnik, se v praksi pogosto z drugim koncesionarjem ali javnim zavodom dogovorijo za medsebojno nadomeščanje v času odsotnosti (letnih dopustov, bolniških odsotnosti itd.). Pri tem pa ne gre nujno za delovanje v svojem imenu in za svoj račun, saj na podlagi dogovora nadomeščajo odsotnega zdravnika (drugega izvajalca).

Opozoriti velja tudi, da zahteva delovanja izključno v svojem imenu in za svoj račun ni skladna z nekaterimi drugimi določbami predloga zakona. Predlog zakona namreč primeroma določa, da izvajalec specialistične bolnišnične dejavnosti nujno medicinsko pomoč, medicinsko rehabilitacijo, preskrbo s krvjo in krvnimi pripravki in dejavnosti patologije zagotovi sam oziroma na podlagi pogodbe o sodelovanju prek drugega izvajalca zdravstvene dejavnosti.¹⁴ Slednji torej ne bo deloval v lastnem imenu in za svoj račun, pač pa bo deloval kot podizvajalec izvajalca specialistične bolnišnične dejavnosti. Predlagatelj zakona pri tem v obrazložitvi posebej poudarja, da pogodbe o sodelovanju med izvajalci niso namenjene prenosu programa, dogovorjenega z ZZZS, na druge izvajalce, ampak gre le za sodelovanje pri zdravstveni obravnavi bolnika (npr. zagotavljanje laboratorijske ali radiološke diagnostike, zagotavljanje nenujnih prevozov, zagotavljanje specialnih znanj v obliki konzultacij).¹⁵

A iz določb predloga zakona ni mogoče razbrati, da bi bile nekatere oblike sodelovanja dopustne, zgolj nekatere pa prepovedane. V predlogu zakona je mogoče najti le jasno zahtevo po delovanju (izključno) v svojem imenu in za svoj račun, v primeru kršitve te določbe pa izvajalcu grozi odvzem dovoljenja.

Odgovorni nosilec zdravstvene dejavnosti je institut, ki ga je uvedla novela ZZDej-K¹⁶ leta 2017. Gre za zahtevo, da ima vsak izvajalec zdravstvene dejavnosti odgovornega nosilca za posamezno vrsto zdravstvene dejavnosti, ki je (upoštevaje samostojnost in odgovornosti posameznih zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev pri opravljanju zdravstvenih storitev) pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti odgovoren za organizacijo dela, ustreznost prostorov, opreme, materialov in kadrov za izvajanje posamezne vrste zdravstvene dejavnosti ter za sistemsko vzpostavitev pogojev za strokovno, kakovostno in varno izvajanje posamezne vrste zdravstvene dejavnosti, za katero se izdaja dovoljenje.¹⁷

Odgovorni nosilec mora biti pri tem po veljavni ureditvi pri izvajalcu zaposlen za polni delovni čas ali krajši delovni čas sorazmerno glede na predvideni obseg izvajanja posamezne vrste zdravstvene dejavnosti, razen v primeru izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki je fizična oseba, ko je sam izvajalec zdravstvene dejavnosti odgovorni nosilec zdravstvene dejavnosti.¹⁸

Imenovanje odgovornih nosilcev se je v praksi izkazalo za problematično zlasti za javne zdravstvene zavode. To je bil tudi razlog, da se je prehodno obdobje za določitev odgovornih nosilcev pri izvajalcih, ki so dovoljenje pridobiti pred novelo ZZDej-K, vztrajno podaljševalo. Trenutno je tako predvideno, da se izteče 17. decembra 2024.¹⁹

Predlagatelj zakona pojasnjuje, da je razlog za težave pri določitvi odgovornega nosilca drobljenje specializacij. Ob vztrajanju, da se odgovorni nosilec imenuje za vsako vrsto zdravstvene dejavnosti, je po oceni predlagatelja tveganje, da nekatere bolnišnice določenih dejavnosti ne bodo mogle opravljati, čeprav imajo formalno usposobljene zdravnike.²⁰ Predlog zakona zato predvideva, da se bodo vrste zdravstvenih dejavnosti združevale po področjih in bo odgovorni nosilec lahko imenovan (zgolj) za področje zdravstvene dejavnosti.²¹

Spreminja pa se tudi zahtevan obseg zaposlitve odgovornega nosilca, in sicer mora biti ta pri izvajalcu zaposlen za najmanj osem ur tedensko na posameznem področju zdravstvene dejavnosti, razen v primeru izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki je fizična oseba in kot odgovorni nosilec zdravstvene dejavnosti sam zaposlen za polni delovni čas.

Za večino izvajalcev se torej znižuje obveznost glede zahtevanega obsega zaposlitev odgovornega nosilca. Ne glede na predviden obseg izvajanja zdravstvene dejavnosti bo namreč zadostovala že zaposlitev za osem ur tedensko. Izjema pa so izvajalci, ki so fizične osebe in torej sami odgovorni nosilci. Zanje predlog zakona zahteva, da so (samo)zaposleni za polni delovni čas. Navedeno pomeni, da bo zdravnik, ki je osem ur tedensko zaposlen pri enem izvajalcu, za preostanek do polne zaposlitve pa deluje kot samozaposlena oseba (s. p.), lahko imenovan za odgovornega nosilca pri prvem izvajalcu, ne pa tudi v lastnem s. p. Prav tako ne bo mogel biti zdravnik imenovan za odgovornega nosilca v svojem popoldanskem s. p., saj ne izpolnjuje pogoja polne (samo)zaposlitve.

Na tem mestu velja poudariti, da brez odgovornega nosilca, ki izpolnjuje navedene pogoje, izvajalec ne more pridobiti oziroma ohraniti dovoljenja za izvajanje zdravstvene dejavnosti. Samozaposlene osebe (s. p.) bodo po predlogu zakona lahko izvajale zdravstveno dejavnost (pridobile dovoljenje ministrstva za zdravje) le, če bodo v celoti samozaposlene. Če pa bodo deloma ali polno zaposlene druge, pa preko lastnega s. p. ne bodo mogle več opravljati zdravstvene dejavnost.

Predlog zakona nadalje predvideva, da mora imeti odgovorni nosilec najmanj dve leti delovnih izkušenj v zdravstvenem timu pri izvajanju vrste oziroma področja zdravstvene dejavnosti, za katerega se izdaja dovoljenje.²² Pri tem se bodo glede na obrazložitev predloga zakona²³ upoštevale zgolj delovne izkušnje po pridobitvi dovoljenja za samostojno opravljanje poklica.

V zvezi z navedenim velja zgolj izpostaviti, da je Ustavno sodišče RS lani razveljavilo pogoj delovnih izkušenj za odgovornega nosilca zdravstvene dejavnosti.²⁴ Člen 3.a ZZDej je zahteval, da ima odgovorni nosilec najmanj tri leta delovnih izkušenj pri izdaji dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti na primarni ravni in najmanj pet let delovnih izkušenj pri izdaji dovoljenja na sekundarni in terciarni ravni ter druge zdravstvene dejavnosti, pri čemer so se upoštevale delovne izkušnje po pridobitvi pogojev za samostojno opravljanje dela v zdravstveni dejavnosti oziroma zdravniški službi.²⁵

Ustavno sodišče pa je pojasnilo, da če zdravnik, ki sicer izpolnjuje pogoje za samostojno opravljanje zdravniške službe (ima licenco), zaradi pomanjkanja delovnih izkušenj ne more samostojno opravljati zdravstvene dejavnosti, to pomeni poseg v pravico do proste izbire zaposlitve (drugi odstavek 49. člena Ustave RS). Ustavno sodišče je nadalje opravilo test sorazmernosti in zavzelo stališče, da dodatne delovne izkušnje niso primeren ukrep za dosego zasledovanega cilja, zato so v neskladju z drugim odstavkom 49. člena Ustave. Čeprav gre pri odgovornem nosilcu zdravstvene dejavnosti za upravljavske naloge, je zakonodajalec namreč predpisal, da mora imeti odgovorni nosilec zdravniške dejavnosti dodatne (zdravniške) delovne izkušnje po opravljeni specializaciji. Povedano drugače, zakonodajalec ni predpisal dodatnih izkušenj s področja vodenja in upravljanja, temveč dodatne izkušnje iz opravljanja zdravniške službe. To pa po oceni Ustavnega sodišča ni bil primeren ukrep, saj naj bi bil odgovorni nosilec odgovoren za upravljavske naloge na področju posamezne vrste zdravstvene dejavnosti.

Predlagatelj zakona očitno ocenjuje, da vsebinsko enak pogoj z dostavkom, da se upoštevajo delovne izkušnje v zdravstvenem timu, predstavlja primeren ukrep, ki zadosti zahtevam Ustavnega sodišča.

Nadaljevanje članka za naročnike >> Larisa Vrtačnik Jarc: Kaj prinaša novela Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-N)

>> ali na portalu Pravna praksa, št. 44, 2024

>> Še niste naročnik? Preverite uporabniške pakete!
---------------------------------------