c S
Med življenjem in smrtjo
dr. Jernej Letnar Černič izr. prof. za pravo človekovih pravic,
Fakulteta za državne in evropske študije
jernej.letnar@googlemail.com
22.08.2014 Meja med življenjem in smrtjo je pogosto zabrisana. V primerih najhujših bolezni in nesreč se zdravniki in bolniki ter družinski člani soočajo z dilemo kaj storiti in kako naprej, še posebej, če bolnik nemočen in nezavesten leži v enoti za intenzivno medicino. Ali se lahko posameznik sam vnaprej odloči, da prekine svoje življenje, če se znajde v brezizhodnem zdravstvenem stanju v enoti za intenzivno medicino? Ali se lahko namesto njega odločijo ožji družinski člani ali celo zdravnik, kot naj bi se pogosto dogajalo v praksi?

Delovna skupina zdravnikov, pravnikov in filozofov pod vodstvom Štefana Groseka že dalj časa pripravlja Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini. V tej kolumni se ne spuščam v vprašanje ali mora imeti hudo bolni posameznik pravico odločanja o prenehanju zdravljenja, temveč razmišljam o zdravniških dolžnostih pri zdravljenju takšnega bolnika. Odločanje o prenehanju zdravljenja v intenzivni medicini je zato potrebno razlikovati od evtanazije.

Hudo bolni posamezniki pogosto doživljajo neznosne bolečine. Kdo, če sploh, lahko odloča o prenehanju zdravljenja ali celo prekinitvi življenja? Ali podpisana izjava posameznika, da ne želi nadaljevanja zdravljenja, če pride v določeno stanje, zadostuje? Ali je bolnik lahko hipotetično res predvideval, kako se bo počutil, ko bo nastopilo takšno stanje? Ali bi spremenil svojo odločitev, če bi vedel, da bo nekoč res doživel težko nesrečo ali neozdravljivo bolezen? Ali so zdravniki zavezani nadaljevati zdravljenje v vseh primerih ?

Evropsko sodišče za človekove pravice je že večkrat poudarilo, da pravica do življenja ne vsebuje pravice do prekinitve življenja (glej zadevi Pretty v. Združeno kraljestvo, št. 2346/02, 29.4.2002 in Haas v Švica glede dostojanstva pri prostovoljni prekinitvi življenja, št. 31322/07, 20.1.2011). Kljub temu nekateri opozarjajo, da se evtanazija v določenih oblikah že izvaja.

Pokojni akademik prof. dr. Jože Trontelj je v enem svojih zadnjih prispevkov zapisal, da »danes ni redek sum, da nekateri zdravniki terminalno sedacijo uporabljajo kot vrsto evtanazije, in ta sum ni brez podlage. Ko vzdržujejo bolnika v medikamentni komi in mu ne dovajajo hrane in tekočin, to seveda pomeni neizogibno skorajšnjo smrt« (J. Trontelj, Vprašanja o zdravniškem ukrepanju ob koncu življenja vse bolj vznemirjajo, str. 10, Medicinski razgledi, april 2014). Takšna praksa je zagotovo vprašljiva z vidika 178. člena KZ-1. V slovenskih enotah za intenzivno medicino je po trimesečni raziskavi iz lanskega leta prišlo do odločanja o »prenehanju neutemeljenega zdravljenja« v 2.7% primerov. (U. Grošelj, Etični vidiki prenehanja neutemeljenega zdravljenja v enotah za intenzivno medicino – slovenske raziskave, str.50, Medicinski razgledi, april 2014). Grošelj na koncu svojega sestavka zatrjuje, da je pri nas »v primerjavi z obsežnimi mednarodnimi raziskavami delež odločanja o prenehanju neutemeljenega zdravljenja … občutno nižji« (prav tam).

Pri odločanju o prenehanju zdravljenja v enotah intenzivne medicine imajo poglavitno vlogo predvsem zdravniki. Ker so etična priporočila še v postopku usklajevanja, je potrebno počakati na njihovo dokončno verzijo. Vendar pa lahko ocenimo nekatera njihova izhodišča, ki so javno dostopna. Izhodišča tako med drugim določajo, da »ko zdravljenje ni več utemeljeno, sta opustitev in odtegnitev zdravljenja etično enakovredni izbiri v okviru prenehanja s postopki zdravljenja in vzdrževanja življenja« (Š. Grosek, Sinopsis Etičnih priporočil …, 4. izhodišče, str. 16, Medicinski razgledi, april 2014). Pri tem bi bilo potrebno obrazložiti, zakaj sta ti dve izbiri enakovredni nadaljevanju zdravljenja. Slednje je lahko problematično v primeru predhodno izražane volje o nadaljevanju zdravljenja. Zakon o pacientovih pravicah v drugi alineji 1. odstavka 34. člena denimo določa, da »Pacient, ki je sposoben odločanja o sebi in je dopolnil 18 let starosti, ima pravico, da se upošteva njegova volja o tem, kakšne zdravstvene oskrbe ne dovoljuje, če bi se znašel v položaju, ko ne bi bil sposoben podati veljavne privolitve, če: …bi mu medicinski poseg oziroma zdravstvena oskrba podaljšala življenje v položaju, ko bo bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase«. 2. odstavek istega člena pa določa, da mora biti takšna volja upoštevana »kot smernica pri odločanju o zdravljenju«. Pri nastopu takšne situacije je bolnik v enoti intenzivni medicine prepuščen odločitvi zdravnika ali bo nadaljeval zdravljenje ali ne. Takšna ureditev zagotovo ni idealna. V vsakem primeru pa mora o prenehanju zdravljenja odločati posebna zdravniška strokovna ekipa, pri čemer imajo družinski člani pravico zahtevati drugo mnenje, če jih zdravnik seznani, da nameravajo prekiniti zdravljenje.

Zagotovo pa se zdravnik ne more odločati sam, saj se s tem odpira možnost arbitrarnih odločitev oziroma celo zlorab o koncu bolnikovega življenja. Priporočila bodo morala natančno pojasniti, kako postopati v takšni situaciji, saj denimo 178. člen KZ-1 določa, da »zdravnik ali drug zdravstveni delavec, ki v nasprotju s svojo poklicno dolžnostjo ne pomaga bolniku ali komu drugemu, ki je v nevarnosti za življenje, se kaznuje z zaporom do enega leta.«. Ne glede na to pa peto izhodišče Etičnih priporočil določa, da ni »nikoli etično sprejemljivo opustiti ali odtegniti paliativne oskrbe« (Š. Grosek, Sinopsis Etičnih priporočil …, 4. izhodišče, str. 16, Medicinski razgledi, april 2014).

Vprašanja zdravljenja v intenzivni medicini ob koncu življenja zagotovo niso enostavna, tako  ne za zdravnike, ki se z njimi vsakodnevno srečujejo, ne za družinske člane. Nauk medicinske deontologije določa, da mora zdravnik tekom zdravljenja vseskozi varovati človeško življenje. Neodgovorjeno pa ostaja vprašanje, do kdaj mora zdravnik v enotah intenzivne nege varovati bolnikovo življenje in predvsem, kdo lahko o tem odloča. Ali mora upoštevali predhodno izraženo bolnikovo voljo oziroma trenutno voljo njegovo družinskih članov? Ali  lahko zdravnik sam odloči o prenehanju zdravljenje, ko ni več možnosti za ozdravitev? Etična priporočila morajo jasno in nedvoumno določiti, da mora biti vsaka odločitev o prenehanju nadalnjega zdravljenja bolnika v intenzivni negi sprejeta na strokovni ravni s strani več zdravnikov, z dolžnim sodelovanjem družinskih članov pri odločanju, in po možnosti še sodišča kot v primeru hospitalizacije bolnikov z motnjami v duševnem razvoju.  

Evropsko sodišče za človekove pravice je v lanskem letu v zadevi Gross v. Švica (št. 67810/10, 14.5.2013)  jasno ugotovilo, da je »pomanjkanje jasnih in celovitih pravnih smernic (o prenehanju življenja bolnika, ki ne trpi za neozdravljivo boleznijo op.p.) kršilo pravico pritožnice do spoštovanja njenega zasebnega življenja po 8. členu Konvencije…« (69. odstavek sodbe).

Če se odločitev o prenehanju zdravljenja prepusti le enemu posamezniku, se odprejo možnosti za zlorabe kot izhaja iz prispevka akademika Trontlja. Etična priporočila morajo tako zagotoviti, da bodo v celotnem času zdravljenja zavarovane človekove pravice in temeljne svoboščine, ki jih varujejo slovenska ustava in mednarodne pogodbe. Zdravnikova dolžnost je, da bolnika zdravi po svojim najboljši močeh po pravilih medicinske stroke. Ne gre pa mu pravica samostojnega odločanja o prenehanju bolnikovega življenja, pa čeprav se zdi, da je njegovo zdravstveno stanje brez možnosti izboljšanja in ozdravitve. Etična priporočila morajo zato biti jasna in nedvoumna, saj v nasprotnem primeru država tvega morebitni postopek pred Evropskim sodiščem za človekove pravice.