Ali je kontrolirana cirkulatorna smrt zadosten pogoj za odvzem organov

Tema članka je začetek postopka za odvzem človeških organov v namen transplantacije. Pri obravnavanju vprašanj v zvezi s transplantacijo organov in tkiv se bomo v tem članku omejili na pravno področje. Ukvarjali se bomo s problemom omejitev, ki jih postavlja zakonski pogoj ugotavljanja možganske smrti, in prednostmi, ki bi jih prinesla sprememba zakonodaje. Kontrolirano cirkulatorno smrt bomo v tem članku definirali po maastrichtski klasifikaciji kot pričakovan srčni zastoj, ugotovitev možganske smrti pa bomo razumeli kot diagnosticirano in potrjeno smrt na podlagi nepovratnega prenehanja delovanja celotnih možganov, vključno z možganskim deblom.¹ Problematiko bomo obravnavali skozi dva argumenta, in sicer:

1. sistem, ki dovoljuje pogoj cirkulatorne smrti za začetek postopka odvzema organov, izboljša dostopnost ustreznih organov ter

2. slovenski zdravstveni sistem je zrel in primeren za implementacijo spremembe zakonodaje.

Stališče tega članka je pritrdilno. V njem bomo poskušali dokazati, da bi sprememba zakonodaje znatno izboljšala dostopnost darovanih organov in boljše izkoristila sredstva, ki so nam trenutno na voljo.

Eden glavnih problemov, s katerim se v Sloveniji soočamo na področju transplantacij, je pomanjkanje darovalcev primernih organov in tkiv. Leta 2021 je v Evropi na zdravljenje s presaditvijo organa po podatkih zavoda Slovenija Transplant čakalo približno 41.000 ljudi. V Sloveniji na tako vrsto zdravljenja čaka približno 200 pacientov, povprečne čakalne dobe pa se raztezajo med 91 in 370 dni, odvisno od organa.² Argumentirano bom predstavila stališče, da sistem, ki dovoljuje pogoj cirkulatorne smrti (v nadaljevanju CS) za začetek postopka odvzema organov, izboljša dostopnost ustreznih organov, saj v državah s pogojem CS v obtok pride več organov kot v sistemih s pogojem samo možganske smrti (v nadaljevanju MS), to pa omogoča večjo možnost prejetja ustreznega organa od posameznega bolnika. Zastavljeno vprašanje si bomo pogledali v treh korakih. Najprej z razumevanjem trenutnega postopka in njegovih šibkosti, nato z novostmi, ki bi jih sprememba zakonodaje prinesla, na koncu pa še z analizo sistemov evropskih držav in primerjavo z našim sistemom.

Status quo

Pravilnik o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter sestavi komisije za ugotavljanje možganske smrti³ (v nadaljevanju Pravilnik) skladno z 10. členom Zakona o pridobivanju in presaditvi delov človeškega telesa zaradi zdravljenja (ZPPDČT)⁴ v 12. členu zapoveduje, da do ugotovitve MS bolnika ni mogoče obravnavati kot možnega darovalca delov telesa za presaditev ali opravljati kakršnegakoli posega ali ukrepa, ki bi bil usmerjen v pripravo bolnika na odvzem organov. Ta pogoj znatno omeji število darovalcev, saj vsi, ki ne izpolnjujejo predpisanega stanja, avtomatično odpadejo iz kroga darovalcev, čeprav bi bili drugače zmožni in pripravljeni darovati organe in tkiva. Postopek ugotavljanja MS po 3. členu Pravilnika se lahko začne šele, ko ima oseba sliko apnoične neodzivne kome (stanje globoke nezavesti, ko oseba ne kaže spontanih dihalnih gibov in ima ugasle reflekse možganskega debla). To pomeni, da trenutni sistem predpostavlja, da se v primeru, ko pacient preide v stanje apnoične kome, sproži postopek ugotavljanja MS, ki skladno z 8. členom Pravilnika obsega enega do dva zaporedna klinična pregleda, ki morata zadostiti vsem pogojem iz 6. člena Pravilnika in s tem pokazati ugaslost vseh preiskanih možganskih funkcij. Glede na različne protokole ob različni vrsti okvare centralnega živčnega sistema se mora nato opraviti še snemanje encefalograma oz. opraviti scintigrafija možganov, ki potrdi odsotnost možganskih valov oz. pretoka krvi v možganih. V prvem primeru sledi še test apneje, treba pa je dokazati tudi nepovratnost klinične slike MS. Za to mora miniti predpisani najkrajši presledek, ki je odvisen od vrste okvare možganov in bolnikove starosti, traja pa lahko vse od 6 do 72 ur. Skladno s 3. členom Pravilnika o nalogah transplantacijskih koordinatorjev bolnišnični transplantacijski koordinator (v nadaljnjem besedilu BTK)⁵ po obvestilu zdravnika o ugotovljeni MS, potem ko je po medicinskih merilih in na predpisan način smrt možganov ugotovljena z gotovostjo, preveri, ali je umrla oseba za časa življenja podala opredelitev za darovanje oziroma ali je podana pisna privolitev v darovanje v skladu z določbami ZPPDČT. Če je umrla oseba podala pisno privolitev v darovanje, o tem obvesti eno od oseb, ki so bile umrlemu blizu. Če umrla oseba ni podala pisne privolitve v darovanje, BTK o odvzemu obvesti pokojnikovega najbližjega sorodnika ali pooblaščeno osebo in z njim opravi pogovor. Po pridobitvi privoljenja za darovanje BTK obvesti centralnega transplantacijskega koordinatorja in se dogovori za začetek postopka za odvzem delov telesa pri umrli osebi.

Spremembe

Sprememba, ki jo v tem članku predlagam, je razširitev pogoja za začetek postopka odvzema organov, ki bi med darovalce vključila tudi osebe, pri katerih pride do kontrolirane CS brez dodatnega klasičnega postopka ugotavljanja MS pri bolnikih, ki po maastrichtski klasifikaciji spadajo v 3. kategorijo kontrolirane CS, tj. osebe s pričakovanim srčnim zastojem.⁶ To po besedah specialista interne medicine, ki v UKC Ljubljana opravlja funkcijo BTK, pomeni, da se bolniku, čigar zdravstveno stanje zdravniki determinirajo za nezdružljivo z življenjem, ne dovaja več zdravil ali ne vključuje naprav, ki ohranjajo pritisk ali nadomeščajo srce, pljuča in druge vitalne organe, ampak se pusti, da pride do naravnega srčnega zastoja. Opustitev nadaljnjega zdravljenja in uvedba paliativne obravnave pri bolnikih, ki so zdravljeni intenzivno, a kljub trudu ozdravitev ni možna, je zdravnikova strokovna in moralna dolžnost, saj s tem prekine nepotrebno trpljenje, nadaljevanje zdravljenja pa predstavlja le podaljševanje trpljenja in neupravičeno obremenitev zdravstvenega sistema, tako materialno kot kadrovsko. Protokol v takem primeru je, da se darovalca z neozdravljivo boleznijo in medicinsko ocenjenim brezupnim stanjem, ki je pri zavesti in lahko sodeluje v procesu odločanja, obvesti o njegovem stanju in se ga skupaj s svojci seznani s protokolom, ki bi sledil po njegovi privolitvi v darovanje. V to kategorijo sodijo vse napredovale bolezni, pri katerih je bolnik popolnoma odvisen od intenzivne terapije, ki vzdržuje življenje, v primeru prekinitve pa bi se življenje takoj izteklo, saj dejansko ni nobene možnosti ozdravitve. O takih primerih govorimo pri ireverzibilni odpovedi notranjih organov ter pri hudih nevroloških boleznih in hudih okvarah možganov, ki se končajo s popolno in nepovratno izgubo zavesti, kar vodi v vegetativno stanje brez možnosti ozdravitve, ne nastopi pa možganska smrt. Trenutno bolniki, ki umrejo zaradi CS, ne postanejo darovalci, saj je ustrezno z zakonskim pogojem treba pred sprožitvijo postopka za odvzem organov dokazati MS. Ireverzibilne okvare možganov, ki bi privedle do MS, nastopijo že 10-15 minut po srčnem zastoju, dokazljive pa so šele kasneje, kar je prepozno za odvzem dobro delujočih organov.⁷ S tem pustimo neizkoriščen dragocen vir, saj taki organi po pretečenih tridesetih do devetdesetih minutah postanejo neuporabni.

Protokol ugotavljanja MS je smiseln v primerih, ko je bolnik v komatoznem stanju, ima odsotne vse reflekse možganskega debla in je edini način razglasitve smrti postopek, s katerim se ugotovi prenehanje delovanja možganov. V primeru pričakovane CS pa bolnik umre naravne smrti. Strokovno dejstvo je, da možgani po desetih minutah utrpijo nepopravljivo škodo, zato je vsakokratno ugotavljanje možganske okvare nesmiselno in potratno. Trenutni aktivnosti darovanja organov po ugotovljeni MS bi, kot predlagano, tako dodali še aktivnost darovanja po kontrolirani CS in s tem povečali število organov, ki so na voljo ljudem, ki jih potrebujejo. Države znotraj Sveta Evrope, ki dovoljujejo darovanje po cirkulatorni smrti (v nadaljevanju DCS), so za leto 2016 poročale, da so z izvajanjem DCS pridobile dodatnih 1526 dejanskih darovalcev.⁸,⁹ Ta številka nikakor ni zanemarljiva, saj lahko vsak dodaten organ za nekoga pomeni razliko med življenjem in smrtjo.

Uveljavljena praksa v mednarodnem prostoru

Ideja darovanja po cirkulatorni smrti je v mednarodnem prostoru že dolgo ustaljena praksa s pozitivnimi rezultati. Implementacija take zakonodaje poteka v ZDA in nekaterih evropskih državah, kot sta Anglija in Španija, že od leta 1980. Opazno povečanje sprejetosti ideje DCS pa lahko opazimo v obdobju zadnjih 12 let, ko je število držav z aktivnostjo na področju DCS od leta 2011 do danes v evropskem prostoru naraslo z 10 na 18 držav. Zakonodaja na tem področju se od države do države rahlo razlikuje, prakse se razlikujejo predvsem na področju t. i. "no touch" časa in uporabe posegov ante mortem in post mortem. Pravni okvir za opredelitev standardov za presaditve organov določa Direktiva 2010/53/EU (direktiva EU o organih), ki zajema vse stopnje v postopku, od darovanja, pridobivanja, testiranja do ravnanja in razdeljevanja organov in tkiv.¹⁰