1. Uvod in metodološki okvir
Vprašanje t. i. "dvojnega statusa" zdravnikov, ki ga v strokovni literaturi pogosto označujemo s terminom "dvojna praksa" (dual practice), predstavlja enega najbolj kompleksnih strukturnih izzivov sodobnih zdravstvenih sistemov v Evropi. Gre za pojav hkratnega delovanja zdravnika v javnem zdravstvenem sistemu, ki je financiran iz javnih sredstev (davkov ali prispevkov za socialno varnost), in v zasebnem sektorju oziroma tržni dejavnosti, kjer storitve plačujejo pacienti neposredno ali prek zasebnih zavarovalnic. Ta hibridni status odpira temeljna vprašanja o učinkovitosti rabe javnih virov, pravičnosti dostopa do zdravstvenih storitev, konkurenčnem pravu, delovnopravnih razmerjih in ne nazadnje etiki v zdravstvu.
Pričujoče poročilo podaja poglobljeno primerjalno-pravno analizo tega fenomena s fokusom na dveh ključnih raziskovalnih vprašanjih:
1. Kombinacija zaposlitve javno/zasebno: Kako različni pravni redi regulirajo možnost, da zdravnik vzdržuje delovno razmerje v javni instituciji in hkrati opravlja dejavnost na zasebnem trgu?
2. Dodatno delo polno zaposlenih: Pod kakšnimi pogoji, omejitvami in finančnimi spodbudami lahko zdravniki, ki imajo polno zaposlitev v javnih zavodih oziroma bolnišnicah, opravljajo dodatno delo, bodisi znotraj matične institucije (npr. samoplačniške ambulante, intramoenia, Sonderklasse) bodisi zunaj nje (pri drugih javnih ali zasebnih izvajalcih).
Geografski okvir analize zajema Republiko Slovenijo kot izhodiščno točko, ki se trenutno nahaja v fazi intenzivne zakonodajne prenove z novelo Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-N), ter primerjavo z ureditvami v sosednjih in regionalno povezanih državah: Republiki Avstriji, Italijanski republiki, Zvezni republiki Nemčiji in Švicarski konfederaciji. Vsak od teh sistemov je skozi desetletja razvil specifične mehanizme za uravnoteženje javnega interesa (univerzalnost, dostopnost, finančna vzdržnost) in zasebnega interesa zdravnikov (strokovna avtonomija, finančna motivacija, karierni razvoj).
Za hiter pregled glej tudi:
a) Dvojni status zdravnikov – infografika
b) Maja Mrzlikar: Primerjava tujih javnih zdravstvenih sistemov s slovenskim (Pravna praksa, 2023)
1.1 Teoretična izhodišča in terminologija
"Dvojna praksa" ni le pravni, temveč tudi ekonomski fenomen. Ekonomska teorija (npr. teorija principala in agenta) opozarja na tveganje, da zdravniki, ki delujejo v obeh sektorjih, prilagajajo svoj trud in usmerjajo paciente tja, kjer je mejni donos višji – običajno v zasebni sektor. To lahko vodi do podaljševanja čakalnih dob v javnem sektorju kot mehanizma za povečanje povpraševanja v zasebni praksi. Po drugi strani pa zagovorniki dvojne prakse poudarjajo, da ta omogoča zadržanje vrhunskih strokovnjakov v javnem sektorju, ki bi sicer v celoti prešli v zasebni sektor, in razbremenjuje javne finance.
Terminološko v poročilu razlikujemo med:
- Zunaj-institucionalno dvojno prakso (Extramural dual practice): Zdravnik je zaposlen v javni bolnišnici, po službi pa dela v svoji zasebni ordinaciji ali pri drugem zasebniku.
- Znotraj-institucionalno dvojno prakso (Intramural dual practice): Zdravnik sprejema zasebne paciente (samoplačnike ali tiste z zasebnim zavarovanjem) znotraj prostorov javne bolnišnice, pri čemer se prihodek deli med zdravnika in institucijo.
- Ekskluzivnost (Exclusivity): Status, pri katerem se zdravnik prostovoljno ali obvezno odpove delu zunaj matične javne institucije v zameno za določene bonitete.
2. Republika Slovenija: Prehod v paradigmo stroge ločitve
Slovenski zdravstveni sistem, ki temelji na Bismarckovem modelu socialnega zavarovanja, se v letih 2024 in 2025 sooča s tektonskimi premiki v regulaciji dela zdravnikov. Zakonodajni trendi, ki jih kristalizira novela ZZDej-N, kažejo na jasen odmik od dosedanje prakse prepletanja javnega in zasebnega dela ter težnjo k strogi ločitvi (t. i. clean break), ki je v primerjalnem pogledu ena najbolj restriktivnih v Evropi.
2.1 Pravni okvir in sedanje stanje (ZZDrS in ZZDej)
Trenutna ureditev, ki temelji na Zakonu o zdravniški službi (ZZDrS) in Zakonu o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) pred novelo N, je omogočala sistem, v katerem so zdravniki, zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih (JZZ), pod določenimi pogoji opravljali delo tudi pri drugih izvajalcih. Ta sistem je temeljil na institutu soglasja.
2.1.1 Institut soglasja za delo pri drugem izvajalcu (53.b člen ZZDej)
Temeljni mehanizem, ki je do sedaj reguliral "dvojni status", je bil 53.b člen ZZDej. Ta določa, da zdravstveni delavec, zaposlen v javnem zavodu, ne sme opravljati zdravstvenih storitev pri drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti brez pisnega soglasja delodajalca.
- Pravna narava soglasja: Soglasje ni bilo avtomatično, temveč diskrecijska pravica delodajalca, vezana na zakonske pogoje. Direktor javnega zavoda (prej svet zavoda) je moral presojati, ali delo pri drugem izvajalcu povzroča škodo javnemu zavodu ali motnjo pri opravljanju javne zdravstvene službe.
- Omejitve obsega: Zakonodaja je omejevala obseg takega dela, običajno na največ 8 ur tedensko, pod pogojem, da delavec v matičnem zavodu ne odklanja nadurnega dela in dežurstev.3
- Implementacijski deficit: V praksi se je izkazalo, da je bil nadzor nad izpolnjevanjem pogojev za soglasja pomanjkljiv. Pogosto so bila soglasja izdana "bianco", brez preverjanja dejanske obremenitve zdravnika ali konflikta interesov (npr. preusmerjanje pacientov).
2.1.2 Podjemne pogodbe kot instrument fleksibilnosti in anomalij
Zaradi togosti plačnega sistema v javnem sektorju so se javni zavodi in zdravniki pogosto zatekali k podjemnim pogodbam. Te so omogočale plačilo za opravljeno delo (npr. popoldanske ambulante za zmanjševanje čakalnih dob) mimo omejitev plačnih razredov.
- Pravna praznina: Čeprav zakonodaja načeloma prepoveduje opravljanje rednih delovnih nalog prek podjemnih pogodb, se je ta instrument masovno uporabljal za "dopolnilno delo" znotraj in zunaj matičnih hiš.
- Konflikt interesov: Analize Ministrstva za zdravje so pokazale, da je "dvojna praksa", kjer zdravniki hkrati delajo v javnem zavodu in pri zasebniku (koncesionarju ali čistem zasebniku), ustvarjala sistemsko korupcijsko tveganje. Zdravniki so bili motivirani, da v javnem času delajo manj ali ustvarjajo čakalne vrste, da bi paciente preusmerili v popoldanske samoplačniške ambulante, kjer so bili plačani bolje.
2.2 Novela ZZDej-N (2025): Nova ureditev ločevanja sektorjev
S sprejetjem novele ZZDej-N, katere določbe so stopile v veljavo oz. se začnejo uporabljati v letih 2025 in 2026, Slovenija uvaja radikalno spremembo. Zakonodajalec se je odločil za prekinitev prakse prehajanja med javnim in "čistim" zasebnim sektorjem.
2.2.1 Popolna prepoved dela pri "čistih" zasebnikih
Najbolj daljnosežna sprememba je prepoved izdaje soglasja za delo pri izvajalcih, ki niso del javne zdravstvene mreže.
- Določba: Zdravstveni delavci, zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih (tudi tisti, zaposleni za krajši delovni čas), ne bodo več smeli opravljati dela pri zasebnih izvajalcih zdravstvene dejavnosti, ki nimajo koncesije, niti ne bodo smeli delovati kot samostojni zasebniki (s.p. ali d.o.o.) brez koncesije.
- Izjema - Mreža javne službe: Dopolnilno delo bo po novem mogoče izključno pri drugih izvajalcih znotraj mreže javne zdravstvene službe. To pomeni, da bo zdravnik iz UKC Ljubljana lahko (ob soglasju) popoldne delal v ZD Kranj (javni zavod) ali pri koncesionarju (zasebnik s koncesijo), ne pa v popolnoma zasebni estetski kliniki.
- Prehodno obdobje: Zakonodajalec je predvidel prehodno obdobje za prilagoditev. Soglasja, ki so bila veljavna na dan 21. 5. 2025, ostanejo v veljavi do izteka njihove veljavnosti, vendar najdlje do 21. 5. 2026. Po tem datumu morajo vsi zdravniki v javnih zavodih prenehati z delom pri "čistih" zasebnikih.
2.2.2 Zaostreni pogoji za soglasja znotraj mreže
Tudi za dovoljeno delo znotraj javne mreže novela ZZDej-N zaostruje pogoje:
1. Analiza obremenitve: Pred izdajo soglasja mora direktor opraviti analizo obremenitve delavca v zadnjih treh mesecih.
2. Pogoj polne zaposlitve: Soglasje se lahko izda le delavcu, ki ima sklenjeno pogodbo za polni delovni čas in ne zavrača nadurnega dela.
3. Osebna odgovornost direktorja: Direktor zavoda postane osebno odgovoren za zakonitost izdanih soglasij in morebitno škodo, kar zmanjšuje verjetnost izdajanja "bianco" soglasij.
4. Konkurenčna prepoved: Za delo izven mreže in za dejavnosti, ki niso zdravstvene storitve (npr. reševalec iz vode, če to ni zdravstvena storitev), veljajo splošna določila Zakona o delovnih razmerjih (ZDR-1) o prepovedi konkurence, ki pa so manj specifična od določb ZZDej.
2.2.3 Samoplačniške storitve v javnih zavodih kot "intramuralni" substitut
Da bi preprečili odliv kadra v zasebni sektor zaradi izgube dodatnega zaslužka, slovenska zakonodaja in interni akti (npr. Pravilnik ZD Brežice) omogočajo opravljanje samoplačniških storitev znotraj javnih zavodov.
- Regulacija: Te storitve se morajo opravljati strogo ločeno od javne službe (izven ordinacijskega časa za ZZZS), ne smejo vplivati na čakalne dobe za zavarovane paciente in morajo biti cenovno oblikovane tako, da pokrijejo vse stroške in ustvarijo presežek.
- Status zdravnika: Zdravnik pri tem ne deluje kot zasebnik, ampak kot zaposleni, ki opravlja dodatno delo za svojega delodajalca (javni zavod). Plačilo se izvede preko podjemne pogodbe ali dodatka za tržno dejavnost, pri čemer so cene storitev določene s strani zavoda, ne zdravnika.6 To predstavlja slovenski poskus implementacije "intramoenia" sistema, ki pa je manj fleksibilen od italijanskega.
3. Republika Avstrija: Model integrirane dvojnosti
V nasprotju s slovenskim trendom ločevanja Avstrija predstavlja model, kjer je "dvojni status" sistemsko integriran in velja za enega temeljev stabilnosti zdravniškega kadra v bolnišnicah. Avstrijski sistem implicitno priznava, da javne plače (čeprav visoke) ne morejo v celoti konkurirati trgu, zato dovoljuje in regulira kombinacijo.
3.1 Raziskovalno vprašanje 1: Kombinacija zaposlitve in zasebne prakse
Avstrijska zakonodaja, zlasti Zakon o zdravnikih (Ärztegesetz), omogoča visoko stopnjo svobode pri opravljanju poklica.
3.1.1 Pravica do zasebne prakse (Wahlarztordination)
Vsak zdravnik, ki ima licenco za samostojno opravljanje poklica (jus practicandi) in je vpisan v imenik Zdravniške zbornice (Ärztekammer), ima pravico odpreti svojo zasebno ordinacijo, tudi če je polno zaposlen v javni bolnišnici.
- Status "Wahlarzt": Tak zdravnik v svoji ordinaciji deluje kot "izbirni zdravnik" (Wahlarzt). Nima pogodbe z zdravstveno zavarovalnico (ÖGK), zato pacienti plačajo storitev neposredno njemu, nato pa od zavarovalnice zahtevajo povračilo (običajno 80 % tarife pogodbenega zdravnika).
- Odsotnost potrebe po soglasju: Za razliko od Slovenije odprtje ordinacije načeloma ne zahteva "soglasja" v smislu dovoljenja, temveč gre za priglasitev stranske dejavnosti (Meldung einer Nebenbeschäftigung) delodajalcu.
3.1.2 Omejitve stranskih dejavnosti (Nebenbeschäftigung)
Čeprav je dvojna praksa dovoljena, obstajajo omejitve, ki izhajajo iz statusa javnega uslužbenca (za Beamte) ali pogodbenega delavca (Vertragsbedienstete). Zakonodaja (npr. Beamten-Dienstrechtsgesetz - BDG) določa, da delodajalec lahko prepove stransko dejavnost le v taksativno naštetih primerih:
1. Ogrožanje službenih dolžnosti: Če je zdravnik zaradi dela v zasebni ordinaciji preutrujen in ne more kakovostno opravljati dela v bolnišnici.
2. Konkurenčna prepoved: Če zdravnik aktivno "krade" paciente bolnišnici (npr. jih nagovarja v bolnišnici, da pridejo v njegovo ordinacijo na poseg, ki bi ga lahko opravili v bolnišnici).
3. Uporaba virov: Če za svojo zasebno prakso neupravičeno uporablja bolnišnične vire (prostore, aparature) brez ustrezne pogodbe.
4. Ugled: Če dejavnost škodi ugledu institucije.
V praksi so te prepovedi redke in se uporabljajo le pri hujših kršitvah. Dvojna praksa je de facto standard za večino specialistov v avstrijskih bolnišnicah.
3.2 Raziskovalno vprašanje 2: Dodatno delo znotraj institucije (Sonderklasse)
Avstrija je razvila edinstven sistem "notranje privatizacije" v javnih bolnišnicah prek t. i. Sonderklasse (posebni razred).
3.2.1 Sistem Sonderklasse
Javne bolnišnice imajo oddelke ali sobe za paciente, ki imajo sklenjeno dodatno zasebno zavarovanje (Privatversicherung). Ti pacienti plačujejo premije za višji standard bivanja in, kar je ključno, za prosto izbiro zdravnika.
- Sonderklassehonorare: Zdravniki, ki zdravijo te paciente v času svoje redne službe v bolnišnici, so upravičeni do posebnih honorarjev (Arzthonorare). Ti honorarji so pravno ločeni od plače.
- Bazen za delitev (Ärztepool): Da bi preprečili konflikte in zagotovili delovanje oddelkov, se ti honorarji ne izplačujejo v celoti le zdravniku, ki je storitev opravil (običajno primarij). Zbirajo se v skladu (Pool), iz katerega se nato delijo sredstva.
- Ključ delitve: Del sredstev (npr. 20–30 %) zadrži bolnišnica kot nadomestilo za uporabo infrastrukture (Hausanteil). Preostanek se deli med zdravniško osebje po hierarhičnem ključu: največ dobi predstojnik (Primararzt), sledijo vodilni zdravniki (Oberärzte), del pa dobijo tudi specializanti (Assistenzärzte). To ustvarja finančno motivacijo za celoten tim, da skrbi za zasebne paciente znotraj javne bolnišnice.
3.3 Delovni čas in fleksibilnost
Zakon o delovnem času v bolnišnicah (KA-AZG) omejuje delovni čas na povprečno 48 ur tedensko, vendar omogoča "opt-out" do 60 ur tedensko povprečje v referenčnem obdobju, z možnostjo posameznih dežurstev do 25 ur (prej 72 ur tedensko v izjemnih primerih, kar se opušča) s soglasjem zdravnika. Ker se delo v zasebni ordinaciji (Wahlarzt) šteje za samostojno dejavnost, se pogosto ne sešteva strogo v te omejitve, razen če pride do očitne kršitve počitka, ki ogroža varnost pacientov. To zdravnikom omogoča, da legalno delajo znatno več kot 48 ur in s tem maksimizirajo dohodek.
4. Republika Italija: Ekskluzivnost kot temelj sistema
Italijanski model, ki se je izoblikoval skozi reforme v 90. letih (t. i. Bindi reforma), je za Slovenijo najbolj relevanten kot primerjalni zgled "urejene restrikcije". Italija je uvedla strogo binarno ločnico med "ekskluzivnim" in "neekskluzivnim" razmerjem, podprto z močnimi finančnimi spodbudami.
4.1 Raziskovalno vprašanje 1: Kombinacija zaposlitve
Italijanski zakon (D.Lgs 502/1992, čl. 15-quater in kasnejše spremembe) postavlja zdravnika v javnem sistemu (SSN - Servizio Sanitario Nazionale) pred fundamentalno izbiro statusa.
4.1.1 Ekskluzivno razmerje (Rapporto Esclusivo)
Če zdravnik izbere ekskluzivnost, se pogodbeno zaveže, da ne bo opravljal poklica pri nobenem drugem delodajalcuin ne bo imel zunanje zasebne prakse. V zameno mu sistem nudi:
- Indennita di esclusivita: Poseben finančni dodatek k plači, ki je znaten. Za zdravnike z več kot 15 leti staža lahko ta dodatek znaša tudi preko 13.000 € bruto letno, kar je približno 1.000 € mesečno (CCNL Area Sanita 2019-2021).
- Karierno napredovanje: Samo zdravniki z ekskluzivnim razmerjem lahko zasedajo vodstvene položaje, kot so predstojnik oddelka (Primario) ali direktor organizacijske enote (Direttore di Struttura Complessa).
- Pravica do Intramoenia: Ekskluzivnost je pogoj za dostop do opravljanja zasebne prakse znotraj bolnišnice (glej točko 4.2).
4.1.2 Neekskluzivno razmerje (Rapporto Non Esclusivo)
Zdravnik se lahko odloči za neekskluzivno razmerje, kar mu omogoča delo zunaj bolnišnice (Extramoenia).
- Omejitve: Tak zdravnik ne prejema dodatka za ekskluzivnost in ne more napredovati na najvišje položaje.
- Prepoved akreditiranih klinik: Ključna omejitev, ki jo je potrdila ustavna sodna praksa (npr. sodba Ustavnega sodišča št. 153/2024 glede zakona dežele Ligurija), je, da tudi "neekskluzivni" zdravniki ne smejo opravljati dela v zasebnih klinikah, ki so akreditirane pri SSN (imajo koncesijo). Delajo lahko le v "čistih" zasebnih ordinacijah.
Logika je preprečevanje konflikta interesov: zdravnik ne sme preusmerjati javnih sredstev k zasebniku.
4.2 Raziskovalno vprašanje 2: Dodatno delo znotraj institucije (Intramoenia)
Italija je institucionalizirala zasebno delo v javnih bolnišnicah skozi institut ALPI (Attivita Libero Professionale Intramuraria). To je "varnostni ventil" sistema, ki omogoča, da se zasebno povpraševanje zadovolji znotraj javnih zidov.
4.2.1 Delovanje ALPI
Zdravnik z ekskluzivnim razmerjem lahko izven svojega rednega delovnega časa (npr. po opravljenih 38 urah tedensko) v prostorih bolnišnice sprejema samoplačnike.
- Sledljivost in plačilo: Pacient se na storitev naroči preko enotnega bolnišničnega sistema (CUP), plačilo pa izvede bolnišnici (ne zdravniku na roko). S tem se zagotavlja popolna davčna transparentnost in sledljivost.
- Delitev prihodkov: Zbrana sredstva se delijo po ključu, določenem v pravilniku bolnišnice:
- Manjši del (npr. 5–7 %) se odvede za pokritje administrativnih stroškov.
- Del se nameni za stroške uporabe prostorov in opreme.
- Del se vplača v "sklad za izravnavo" (Fondo di perequazione), ki se uporablja za nagrajevanje osebja, ki ne more opravljati tržne dejavnosti (npr. urgentni zdravniki).
- Preostanek (neto honorar) pripada zdravniku in njegovemu podpornemu timu.
4.2.2 Povezava s čakalnimi dobami
Zakonodaja določa, da obseg Intramoenia dejavnosti ne sme presegati obsega javnega dela. Še več, če čakalne dobe v javnem delu presežejo določene zakonske meje, bi morala bolnišnica teoretično ustaviti Intramoenio ali zagotoviti storitve v okviru Intramoenie po ceni participacije (ticket), strošek pa kriti sama. Čeprav je implementacija tega določila v praksi težavna, predstavlja pomemben pravni varovalko proti zlorabam.
5. Zvezna republika Nemčija: Hierarhija, pooblastila in likvidacija
Nemški sistem ne pozna stroge zakonske ločitve kot Italija, temveč temelji na pogodbeni svobodi, tradicionalnih pravicah vodilnih zdravnikov in strogem ločevanju med bolnišničnim in ambulantnim sektorjem (Sektorentrennung).
5.1 Kombinacija zaposlitve in stranske dejavnosti
Nemško delovno pravo in kolektivne pogodbe (TV-Ärzte) urejajo delo pri drugih izvajalcih skozi institut stranske dejavnosti (Nebentätigkeit).
- Dovoljenje (Genehmigung): Bolnišnični zdravnik potrebuje za vsako stransko dejavnost (npr. delo v zunanji ordinaciji, izvedenska mnenja) pisno dovoljenje delodajalca.
- Kriteriji za zavrnitev: Delodajalec lahko dovoljenje zavrne le, če dejavnost škodi interesom bolnišnice. To vključuje konkurenčno delovanje ali prekomerno obremenitev.
- Finančni odvod (Vorteilsabschöpfung): Če zdravnik pri stranski dejavnosti uporablja bolnišnične vire (osebje, aparature), mora delodajalcu plačati nadomestilo (Nutzungsentgelt) in pogosto odvesti del dobička (Abführungsverpflichtung).
5.2 Dodatno delo znotraj institucije: Pravica do likvidacije
Nemčija ima specifičen sistem, kjer imajo vodilni zdravniki (Chefärzte) v svojih pogodbah pogosto določeno pravico do zasebne likvidacije (Liquidationsrecht).
- Mehanizem: Glavni zdravnik ima pravico, da paciente z zasebnim zavarovanjem (približno 10 % populacije in številni uradniki - Beamte) zdravi osebno in jim za to izstavi račun po zasebni tarifi (GOÄ - Gebührenordnung für Ärzte). To je neposredno pogodbeno razmerje med zdravnikom in pacientom, mimo bolnišnice.
- Udeležba podrejenih (Mitarbeiterbeteiligung): Ker glavni zdravnik ne more vseh storitev opraviti sam, morajo pri zdravljenju sodelovati tudi podrejeni zdravniki (Oberärzte). Da bi preprečili izkoriščanje, zakonodaja (npr. KHEntgG) in sodna praksa Zveznega delovnega sodišča (BAG) zahtevata, da morajo biti podrejeni zdravniki udeleženi pri dobičku (BAG, Urteil vom 30.03.2022 – 10 AZR 419/19). Ustanovljeni so t.i. "bazeni" (Pools), iz katerih se izplačujejo deleži podrejenim zdravnikom na podlagi njihovega prispevka in odgovornosti.
5.3 Ermächtigung: Premostitev ločitve sektorjev
V Nemčiji je "dvojna praksa" v smislu ambulantnega dela bolnišničnih zdravnikov omejena zaradi stroge ločitve sektorjev. Bolnišnični zdravniki načeloma ne smejo zdraviti ambulantnih pacientov na napotnico (to je domena zasebnikov - Niedergelassene Ärzte).
- Izjema - Ermächtigung: Če v določeni regiji primanjkuje specialistov (npr. radiologov, onkologov), lahko bolnišnični zdravnik pridobi osebno pooblastilo (Ermächtigung) od Združenja zdravnikov zavarovalnic (KV), da opravlja ambulantne storitve v bolnišnici. To pooblastilo je časovno in vsebinsko omejeno na zapolnitev vrzeli v oskrbi in ni avtomatična pravica zdravnika do dodatnega zaslužka. S tem Nemčija rešuje problem dostopnosti brez popolne liberalizacije trga za bolnišnične zdravnike.
6. Švicarska konfederacija: Liberalni model z javnim mandatom
Švica ima sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja (KVG), ki ga izvajajo zasebne zavarovalnice, kar ustvarja edinstveno okolje, kjer je meja med javnim in zasebnim manj ostra kot drugje.
6.1 Kombinacija zaposlitve: Belegarzt sistem
V Švici je zelo razširjen status Belegarzt (zdravnik s koncesijo za bolnišnico).
- Dvojna narava: To je zdravnik, ki ima svojo neodvisno zasebno ordinacijo (kjer opravlja ambulantno dejavnost), hkrati pa ima pogodbo z eno ali več bolnišnicami (javnimi ali zasebnimi), da tam uporablja infrastrukturo za operacije in zdravljenje svojih pacientov.
- Pravna ureditev: Tak zdravnik ni nujno zaposlen v bolnišnici; je podjetnik, ki ima pravico dostopa. Za svoje storitve v bolnišnici zaračuna honorar neposredno pacientu (za dodatno zavarovane) ali prejme pavšal od zavarovalnice.
- Dovoljenja: Za odprtje ordinacije je potrebno dovoljenje kantona (Berufsausübungsbewilligung). V nekaterih kantonih zaradi prenasičenosti velja moratorij na nove ordinacije (Zulassungsstopp), kar je glavni regulatorni mehanizem, ki omejuje vstop na trg, ne pa status zaposlitve.
6.2 Dodatno delo znotraj institucije
Zdravniki, ki so polno zaposleni v javnih bolnišnicah (npr. univerzitetnih klinikah), imajo pogosto pravico do zasebne konzultacije (Private Sprechstunde) znotraj bolnišnice.
- Pool System: Podobno kot v Avstriji in Nemčiji se prihodki od dodatno zavarovanih pacientov (pol-zasebno in zasebno zavarovanje) stekajo v sklade (Pools). Švicarski sistem je znan po zelo transparentnih in pogosto demokratičnih pravilih delitve teh skladov znotraj oddelkov (Poolreglement), ki jih morajo odobriti vsi sodelujoči zdravniki. To zagotavlja financiranje izobraževanja, raziskav in dodatkov k plačam za celoten tim, ne le za predstojnike.
- Delovni čas: Švica se sooča s pritiskom na zmanjšanje delovnih obremenitev zdravnikov (iniciativa "42+4" ure). Zato se vedno bolj uveljavlja model, kjer se zasebno delo strogo meri in ne sme voditi do kršitev delovnopravne zakonodaje, čeprav je finančno zelo privlačno.
7. Primerjalna sinteza in odgovori na raziskovalna vprašanja
Na podlagi opravljene analize lahko sintetiziramo odgovore na zastavljena raziskovalna vprašanja skozi prizmo treh različnih modelov regulacije.
7.1 Odgovor na RQ1: Kombinacija zaposlitve javno/zasebno
Države so razvile tri različne strategije za obvladovanje te kombinacije:
| Model | Države | Značilnosti | Implikacije za zdravnika |
| Model stroge ločitve (Separation) | Slovenija (ZZDej-N), Italija (delno) | Zakonodaja vzpostavlja "požarni zid" med javno mrežo in čistim zasebnim sektorjem. Dvojna praksa pri "čistih" zasebnikih je prepovedana (SLO) ali sankcionirana z izgubo bonitet (ITA). | Zdravnik mora izbrati: ali varnost javnega sektorja ali riziko trga. Prehajanje je onemogočeno ali drago. |
| Model integracije (Integration) | Avstrija, Nemčija | Zasebno delo je sistemsko vgrajeno v javne bolnišnice (Sonderklasse, Privatliquidation) in tolerirano zunaj njih. Sistem računa na zasebni denar za dopolnitev dohodkov. | Dvojni status je standard. Osnovna plača je lahko nižja, ker se predvideva zasebni zaslužek. |
| Model kooperacije (Cooperation) | Švica | Prepletanje javnega in zasebnega skozi status Belegarzt. Zasebniki vstopajo v bolnišnice, bolnišnični zdravniki delujejo kot podjetniki. | Visoka avtonomija. Zdravnik je pogosto "hibrid" med zaposlenim in podjetnikom. Regulacija poteka prek trga in zavarovalnic. |
Ključna ugotovitev za Slovenijo:
Slovenija se z novelo ZZDej-N pomika v smer modela, ki je celo bolj restriktiven od italijanskega. Medtem ko Italija zdravnikom ponuja izbiro (ostani in dobivaj dodatek ali pojdi ven), Slovenija uvaja administrativno prepoved dela pri čistih zasebnikih za vse zaposlene v javnem sektorju, ne da bi hkrati uvedla primerljivo visok finančni dodatek za ekskluzivnost (kot Italija) ali robusten sistem udeležbe pri dobičku (kot Avstrija/Nemčija).
7.2 Odgovor na RQ2: Dodatno delo polno zaposlenih
A. Delo ZNOTRAJ institucije (Intramural)
- Italija: Sistemsko najbolj urejeno (ALPI). Zdravnik uporablja prostore bolnišnice, plačila so centralizirana, del zaslužka ostane bolnišnici. To je orodje za zmanjševanje čakalnih vrst.
- Avstrija/Nemčija: Vezano na status in hierarhijo (Sonderklasse, Chefarzt). Zasebni pacienti so vir prestiža in visokih dohodkov, ki se delijo prek skladov (Pools), da se ohranja socialni mir v bolnišnici.
- Slovenija: Z uvedbo samoplačniških ambulant v JZZ se poskuša vzpostaviti podoben sistem, vendar zdravnik tu nima statusa nosilca dejavnosti (kot v Nemčiji/Avstriji), ampak je le izvajalec za zavod. Manjka element neposredne tržne motivacije.
B. Delo IZVEN institucije (Extramural)
- Avstrija: Najbolj liberalna. Polno zaposlen zdravnik ima lahko popoldansko ordinacijo (Wahlarzt). Omejitev je fizična zmogljivost in 48-urni delovni teden (ki se ga s soglasjem lahko preseže).
- Nemčija: Dovoljeno s soglasjem delodajalca (Nebentätigkeit). Zavrnitev je mogoča le ob dokazanem konfliktu interesov. Ambulantni trg ZZZS (Kassenärztliche Vereinigung) pa je za bolnišnične zdravnike načeloma zaprt (Sektorentrennung), razen v primeru pomanjkanja (Ermächtigung).
- Italija: Dovoljeno samo ob izbiri statusa "neekskluzivnosti". S tem zdravnik izgubi znatna sredstva in možnost napredovanja.
- Slovenija (ZZDej-N): Nabolj restriktivna. Prepovedano je delo pri čistih zasebnikih. Dovoljeno le pri drugih javnih zavodih ali koncesionarjih (znotraj mreže), in še to le ob strogih pogojih (polna zaposlitev, ne zavračanje nadur, soglasje direktorja).
8. Sklep
Primerjalna pravna analiza razkriva, da je evropski prostor glede statusa zdravnikov heterogen, vendar večina sistemov (AT, DE, CH, IT) teži k internalizaciji zasebnega dela v javni sistem, da bi obdržali nadzor in zagotovili dodatne prihodke.
- Avstrija in Nemčija to počneta s posebnimi razredi in likvidacijsko pravico.
- Italija to počne z Intramoenio.
Slovenija z novelo ZZDej-N ubira povsem drugačno pot: poskuša administrativno ločiti sektorja. Tveganje tega pristopa, v luči primerjalne prakse, je v pomanjkanju "korenčka". Italija je ekskluzivnost "kupila" z visokimi dodatki; Avstrija in Nemčija dovoljujeta "dvojnost", da kompenzirata nižje plače. Slovenska prepoved dela pri zasebnikih, brez hkratne uvedbe mehanizmov za tržno nagrajevanje znotraj sistema (ki bi bili primerljivi z Intramoenio ali Sonderklasse), lahko povzroči, da bo "čisti" zasebni sektor postal privlačnejši za odhode iz javnega sistema, namesto da bi javni sistem kader zadržal. Uspeh reforme bo odvisen od tega, ali bodo samoplačniške ambulante v JZZ zaživele kot dejanski finančni in strokovni substitut za prepovedano zasebno delo.
Citirana dela
- Novela ZZDej-N – Pogosto zastavljena vprašanja 1 - Portal GOV.SI
- Delo zdravnikov pri zasebnikih 2025, Odvetniška pisarna Kopinja-Prus Pipuš
- Pojasnila v zvezi z delom zdravstvenih delavcev pri drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti in sklepanje podjemnih pogodb - Portal GOV.SI
- EVA 2024-2711-0060 - prva obravnava Zakona o spremmebah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti - Združenje občin Slovenije
- Pravilnik o izvajanju samoplačniških storitev - Zdravstveni dom Brežice
- Healtcare Financing and Reimbursement: A Global Review of Major Tpics and Trends, Authors: Maren Jergolla-Wagner, Wolf Theiss
- Informationen zur aufnahme der Ärztlichen Tatigkeit in Österreich, https://www.aerztekammer.at/documents/261766/417644/Infoblatt_Informationen+zur+Aufnahme+der+%C3%A4rztlichen+T%C3%A4tigkeit+in+%C3%96sterreich.pdf/3ee852ef-24a7-5b8b-3575-f8363d0190e9
- Panel doctors and doctors of choice - Stadt Wien
- Ausübung von Nebenbeschäftigungen - Bundesministerium für Inneres
- FAQs Nebenbeschäftigungen - Ärztekammer für Wien
- Gesamte Rechtsvorschrift für Ärztegesetz 1998, Fassung vom 11.12.2025, https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=10011138
- Guide to hospitals in Austria - Expatica
- Merkblatt über Pflege- und Sondergebühren - englisch - AKH Wien
- German doctors claim shorter working hours threaten patient care - PMC - NIH
- Sociodemographic and health service organizational factors associated with the choice of the private versus public sector for specialty visits: Evidence from a national survey in Italy, PLOS One
- L'esclusivita del rapporto di lavoro dei medici del SSN e un principio fondamentale non derogabile dalle Regioni - Ius & management
- Cosa comporta il passaggio da rapporto non esclusivo ad esclusivo?, https://openssn.marcopingitore.it/cosa-comporta-il-passaggio-da-rapporto-non-esclusivo-ad-esclusivo/2023/09/07/7257/
- CCN Sanita 2020 - articolo 89: Indennita di esclusivita - Medico e Leggi
- No alla libera professione nelle strutture private per i medici che hanno optato per esclusivita con il Ssn. Consulta boccia la legge della Liguria - Quotidiano Sanita
- Sul divieto di operare presso strutture private accreditate dei dirigenti del SSR in regime di attivita intramuraria esclusiva - Limatola Avvocati, Milano, Modena, Roma, Napoli, Palermo, New York
- Deliberazione n. 120/2025/VSG - Corte dei conti
- Regolamento aziendale dell'attivita libero-professionale intramuraria - Azienda Sanitaria Locale "Citta di Torino"
- Regolamento dell'attivita libero-professionale intramoenia - Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico
- Ripartizione proventi per il personale che collabora per assicurare l'esercizio dell'attivita libero professionale intramuraria (di seguito ALPI) - Azienda Ospedale-Universita Padova, https://www.aopd.veneto.it/all/7.Accordo_Comparto_06.09.23__Ripartizione_proventi_ALPI_.pdf
- Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, https://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legislativo:1992-12-30;502~art15quinquies
- Work and training in Germany - BAEK EN - Bundesärztekammer
- Chefarztvertrag: Das sollte und dies muss dringend drin stehen! - advomeda
- Privatliquidation für Ärzte - Medizinio
- Privatliquidation von Chefärzten: warum sich das Liquidationsrecht auszahlt, Ärzteglück - Ärztevermittlung, Unternehmens- und Praxisberatung, Coaching für Ärzte und vieles mehr
- BAG: Beteiligung nachgeordneter Ärzte an den Erlösen für die privatärztliche Chefarzt-Behandlung - Update Arbeitsrecht - AFB-Verlag, https://www.hensche.de/bag-urteil-vom-30.03.2022-10-azr-419-19-beteiligung-nachgeordneter-aerzte-an-den-erloesen-fuer-die-privataerztliche-chefarzt-behandlung.html
- BAG: Beteiligung nachgeordneter Ärzte an Privatliquidationserlösen für privatärztliche Chefarztbehandlung - Forvis Mazars
- § 116 SGB 5 - Einzelnorm - Gesetze im Internet
- Ermächtigte - Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg
- Personalreglement für Kader-, Beleg- und Konsiliarärzte am Kantonsspital - LexFind
- 310.120, V betreffend das Verfahren bei Erteilung von Bewilligungen zur selbstständigen Tätigkeit als Ärztin oder Arzt, Är - LexFind
- Zulassung OKP und Berufsausübungsbewilligung Arzt Schweiz
- doc.be - Ärztegesellschaft des Kantons Bern
- Verdienen Basler Chefärzte wirklich 1 Million und mehr? - TagesWoche
- So verfahren öffentliche Spitäler mit den Poolgeldern - Medinside
- Teilzeit im Spital: Schweizer Ärzte wollen weniger arbeiten - praktischArzt.ch
- Die 42+4-Stunden Woche - vsao
- Analiza delovanja javnega sektorja na področju zdravstva, https://www.kpk-rs.si/storage/uploads/7359f795-4ea6-4ec6-afa3-51bac333bc32/Analiza-delovanja-javnega-sektorja-na-podrocju-zdravstva_za-objavo.pdf
Pripravil: Gemini 3 PRO
