c S

O nastanku zavarovalnega primera

31.12.2024

Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z zavarovančevim (upravičenčevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov, je presodilo Vrhovno sodišče v sodbi v zadevi II Ips 30/2024 z dne 2. oktobra 2024.

Okoliščine konkretnega primera

Vrhovno sodišče je uvodno pojasnilo, da se je tožnik z ženo udeležil turističnega potovanja po Združenih državah Amerike in v ta namen sklenil dve zavarovalni pogodbi za zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco. Med potovanjem je bil od 9. do 12. julija 2016 zdravljen in hospitaliziran zaradi akutnega pljučnega edema. Med strankama je bilo sporno, ali je bil tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center.

Dopuščeno revizijsko vprašanje

Vrhovno sodišče je dopustilo revizijsko vprašanje, ali je stališče sodišča druge stopnje, da tožnik ni oškodovan, ker stroškov zdravljenja po pozivu za plačilo računa ni plačal, materialno pravilno.

Splošno o razlagi nejasnih pogodbenih določil

Vrhovno sodišče je pojasnilo, da je v jedru spora razlaga določb zavarovalne pogodbe, ki se nanašajo na opredelitev zavarovalnega primera. Čeprav revizijsko vprašanje uporablja odškodninskopravno izrazoslovje, je po mnenju Vrhovnega sodišča usoda pretežnega dela tožbenega zahtevka odvisna od odgovora na vprašanje, ali je do zavarovalnega primera prišlo že z nastankom stroškov zaradi zdravljenja v tujini in ne šele z njihovim plačilom s strani upravičenca (ki je v tem primeru tudi zavarovanec). Tožena stranka namreč, kot je navedlo Vrhovno sodišče, gradi svojo obrambo, sodišče druge stopnje pa argumente za zavrnitev zahtevka za plačilo stroškov zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center v znesku 62.261,11 evra na dejstvu, da tožnik teh stroškov še ni plačal in da mu zato tudi škoda še ni nastala, s tem pa tudi ne zavarovalni primer. Naloga revizijskega sodišča je bila zato opredelitev zavarovalnega primera, kot ga predvidevajo določbe sklenjenih zavarovalnih pogodb in splošnih pogojev tožene stranke za zdravstveno zavarovanje oseb v tujini z asistenco.

Vrhovno sodišče je pojasnilo, da je zavarovalna pogodba značilen primer tipske, adhezijske pogodbe (pogodbe po pristopu), pri kateri sklenitelj zavarovanja (zavarovanec) pristopi k splošnim, vnaprej pripravljenim zavarovalnim pogojem za posamezno zavarovalno vrsto. Taki sta po oceni Vrhovnega sodišča tudi konkretni pogodbi. Medtem ko so iz polic razvidne le vrsta zavarovanja, veljavnost (trajanje) zavarovanja in zavarovalna vsota, so drugi zavarovalni pogoji vsebovani v omenjenih splošnih pogojih, je navedlo Vrhovno sodišče. Po njegovi presoji je treba, ker so vnaprej pripravljeni s strani zavarovalnice, v skladu s temeljnim razlagalnim pravilom njihova nejasna določila razlagati v korist druge stranke (peti odstavek 22. člena Zakona o varstvu potrošnikov (ZVPot)) in 83. člen Obligacijskega zakonika (OZ)). Uporaba pravila contra proferentem je odvisna od stopnje (ne)jasnosti odločilnega določila splošnih pogojev, je poudarilo Vrhovno sodišče.

Prepričano je, da morajo biti splošni pogoji zavarovanja takšni, da zavarovancem omogočajo realno presojo v njih podane vsebine zavarovalnega razmerja. Obseg zavarovalnega jamstva mora biti do te mere jasen, da ga je mogoče (enopomensko) opredeliti bodisi po primarnem obveznem razlagalnem pravilu, določenem v prvem odstavku 82. člena OZ, bodisi z uporabo drugih metod razlage, je bilo jasno Vrhovno sodišče.

Presoja konkretnega primera

Za konkretni primer je Vrhovno sodišče navedlo, da so na opredelitev zavarovalnega primera nanašajoče se določbe splošnih pogojev na prvi pogled nejasne in kličejo po aktivaciji omenjenega razlagalnega pravila. Opredelitev zavarovalnega primera kot »dogodek, ki ga krije to zavarovanje«, je namreč po presoji Vrhovnega sodišča v svojem bistvu tavtologija. Zato ne daje neposrednega semantičnega odgovora o vsebini omenjene besedne zveze, je opozorilo Vrhovno sodišče. V skladu z omenjenim temeljnim razlagalnim pravilom je treba tako po oceni Vrhovnega sodišča razlago nagniti v korist potrošnika (zavarovanca in upravičenca). Ta narekuje razlagalni sklep, da zavarovalni primer nastopi z izstavitvijo računa izvajalca zdravstvenih storitev in ne šele potem, ko bi upravičenec sam, iz svojega premoženja, kril stroške zdravljenja. Drugačna razlaga bi bila tudi v nasprotju z 922. členom OZ, po katerem mora biti zavarovalni primer bodoč, negotov in neodvisen od izključne volje pogodbenikov. Upravičenčevo plačilo računa stroškov zdravljenja to zagotovo ni, je bilo kritično Vrhovno sodišče.

Ocenilo je, da bi bili s tem razlagalni napori lahko sklenjeni. Kljub temu je rezultat razlage contra proferentem preverilo še z drugimi razlagalnimi metodami, na katere usmerjata 82. člen OZ in drugi odstavek 24. člena ZVPot. Po teh določbah je treba iskati skupni namen pogodbenikov in sporno določilo razumeti v duhu načel obligacijskega prava (82. člen OZ). To je v bistvenem v skladu z razlagalnimi smernicami, da je treba pogodbene pogoje razlagati v povezavi z drugimi pogoji v isti pogodbi ali v drugi pogodbi med istima strankama ter ob upoštevanju narave blaga oziroma storitev in vseh drugih okoliščin v zvezi s sklenitvijo pogodbe (drugi odstavek 24. člena ZVPot). Tudi uporaba teh razlagalnih napotkov pa po prepričanju vrhovnih sodnikov pritrjuje rezultatu razlage v korist zavarovanca.

Po presoji Vrhovnega sodišča bi, če bi sprejeli tezo pritožbenega sodišča in tožene stranke, da je odločilno, kdaj je zavarovancu nastala premoženjska škoda, torej kdaj se je zaradi plačila stroškov zdravljenja njegovo premoženje efektivno zmanjšalo, taka razlaga vključevala premiso, da je do zavarovalnega primera prišlo šele po tem, ko je zavarovanec poravnal stroške zdravljenja. Teza, da zavarovalni primer nastane šele s poravnavo stroškov zdravljenja, bi imela v številnih primerih, ko bi bil račun za stroške poravnan že po izteku zavarovanja, posledico, da nujni stroški zdravljenja bolezni, čeprav nastali v času trajanja zavarovanja, ne bi bili več kriti z zavarovanjem, je opozorilo Vrhovno sodišče in dodalo, da je tak tudi konkreten primer. Računa za stroške tožnikovega zdravljenja ni še nihče poravnal, od tod tudi pričujoča pravda. In tudi če bi tožnik ta hip ameriški bolnišnici poravnal stroške, mu jih po tej razlagi zaradi izteka zavarovanja tožena stranka ne bi bila dolžna plačati. Zavarovalni primer je namreč dogodek, ki nastopi v obdobju trajanja zavarovanja. To pa se je izteklo že 23. julija 2016 (po polici z dne 29. junija 2015) oziroma 20. oktobra 2016 (po polici z dne 7. oktobra 2015), je pojasnilo Vrhovno sodišče.

Poudarilo je, da je smisel zdravstvenega zavarovanja v tujini, ki je podvrsta premoženjskega zavarovanja, v zagotovitvi potrošnikove (upravičenčeve) premoženjske varnosti na potovanju. Upravičencu zagotavlja, da mu ni treba skrbeti za premoženjska tveganja, ki bi se lahko uresničila, če bi ga v tujini doletela bolezen, katere nujno zdravljenje bi bilo povezano z visokimi stroški medicinskih storitev. Potrošnikova pričakovanja so primerljiva s tistimi, ki jih ima zavarovanec pri domačem zdravstvenem zavarovanju, pri katerem stroške zdravljenja krije nosilec obveznega zavarovanja (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Ko gre za zdravstveno zavarovanje oseb v tujini, pri katerem stroški zdravljenja lahko dosežejo zneske, ki daleč presegajo upravičenčeve plačilne sposobnosti, bi razlaga pritožbenega sodišča v skrajnih primerih privedla do absurdnega položaja, ko bi moral upravičenec kljub zdravstvenemu zavarovanju najeti kredit ali celo odsvojiti dele svojega premoženja, da bi plačal stroške svojega zdravljenja in s tem ustvaril zavarovalni primer, je bilo opozorilo Vrhovno sodišče.

Dalje je navedlo, da so splošni pogoji tožene stranke zasnovani v skladu z navedenim. Ko govorijo o obveznosti zavarovalnice do zavarovanca, je v njih dosledno uporabljen izraz »kritje stroškov« in ne »povrnitev stroškov«. Zavarovalnica povrne stroške le, kadar jih je zavarovanec (izjemoma) plačal sam. To je kot izjema predvideno v sedmem odstavku 8. člena splošnih pogojev, v katerem je določeno, da če je zavarovanec nujne stroške plačal sam, mu jih zavarovalnica povrne v skladu s 6. členom pogojev po predložitvi zahtevane dokumentacije, je še opozorilo Vrhovno sodišče.

Rezultat razlage pritožbenega sodišča je bil torej v očitnem nasprotju s subjektivnim in tudi z objektivnim namenom zdravstvenega zavarovanja oseb v tujini, je razlogovalo Vrhovno sodišče. Izpostavilo je, da bi razlaga, po kateri bi zavarovalni primer nastal šele z upravičenčevim plačilom stroškov zdravljenja, v primerih, kakršen je obravnavni, ko ti stroški presegajo razpoložljiva denarna sredstva, ne samo izjalovila namen zavarovanja in potrošnikova upravičena pričakovanja, temveč bi zavarovancem (upravičencem) v velikem številu primerov tudi odvzela pravico do zavarovalnega kritja. Ta pravica bi bila izničena vselej, ko bi zavarovanec (upravičenec) stroške zdravljenja plačal šele po izteku veljavnosti zavarovanja. Pomožne in kontrolne razlagalne metode zato po presoji vrhovnih sodnikov še dodatno utrjujejo razlago, po kateri zavarovalni primer nastane že z nastankom stroškov zdravljenja v tujini in ne šele takrat, ko zavarovanec (upravičenec) poravna stroške svojega zdravljenja v tujini.

Zaključek

Na dopuščeno revizijsko vprašanje je Vrhovno sodišče zato odgovorilo negativno. Stališče pritožbenega sodišča, »da tožnik ni oškodovan, ker stroškov zdravljenja po pozivu za plačilo računa ni plačal«, ni materialnopravno pravilno. Natančno povedano, pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z zavarovančevim (upravičenčevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov, je zaključilo Vrhovno sodišče. Zato je reviziji delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da mora tožena stranka tožniku plačati poleg 2.197,71 evra še znesek 62.261,11 evra, ki pomeni stroške zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center.

Pripravil: Patricij Maček


Članki izražajo stališča avtorjev, in ne nujno organizacij, v katerih so zaposleni, ali uredništva portala IUS-INFO.