c S

V UKC Ljubljana opozorili na že izvedene ukrepe po smrti dečka na pediatrični kliniki

05.04.2017 08:10 Ljubljana, 04. aprila (STA) - UKC Ljubljana je danes ministrstvu za zdravje poslal poročilo izrednega internega strokovnega nadzora, ki so ga izvedli po smrti 14-letnika na pediatrični kliniki. Vodstvo bolnišnice pa je ob tem opozorilo na že izvedene ukrepe in zagotovilo, da je na oddelku za kardiologijo pediatrične klinike organizacija dela in komunikacija boljša.

Kot so sporočili iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, so ministrstvu najprej poslali povzetek zapisnika vzročno posledične analize, ki so jo začeli takoj po smrti dečka septembra lani. Konec marca letos so ministrstvu poslali tudi odzivno poročilo o izvedbi korektivnih ukrepov. Kot so navedli, pa jim ni treba pošiljati poročila izrednega internega strokovnega nadzora, a ker so iz medijev izvedeli, da ga ministrstvo želi, so mu ga danes tudi poslali.

Pri tem so pojasnili, da je bila vzročno posledična analiza končana 6. decembra lani, izredni strokovni nadzor na pediatrični kliniki pa je potekal od konca decembra lani do 27. februarja letos.

Kot so zapisali v informaciji vodstva UKC, ki so jo danes posredovali medijem, sta tako analiza kot strokovni nadzor ugotovila "določena sistemska neskladja, za katera so bili predvideni sistemski ukrepi," ki jih od opravljene analize že izvajajo. Nekatere nujne ukrepe so z namenom zagotoviti varno zdravstveno obravnavo otrok realizirali takoj. Določeni sistemski ukrepi pa zahtevajo daljše obdobje in njihovo realizacijo spremljajo.

Tako je bilo ugotovljeno, da sodelovanje med zaposlenimi ni bilo optimalno. Služba ni imela neposredno delujočega vodje, ki bi lahko organiziral, nadziral in povezoval zaposlene. Premalo je bilo tudi sestrskega kadra, 24-urni nadzor nad zahtevnejšimi bolniki ni bil optimalen. Vzročno posledična analiza je tudi pokazala preobremenitev medicinskih sester z aktivnostmi izven kardiološkega oddelka.

Med priporočili vzročno posledične analize je bilo po njihovih navedbah izboljšanje komunikacije med zaposlenimi in imenovanje vodje službe za kardiologijo, kar so, kot so zapisali, že storili decembra lani; za v. d. vodje službe je bil imenovan pediater kardiolog. V teku je povečanje števila sestrskega kadra in razbremenitev medicinskih sester drugih obveznosti, kar so tudi že naredili. Prav tako so vzpostavili boljše sodelovanje z drugimi zdravniki, ki so vključeni v zdravljenje, so dodali.

Zagotovili so še, da je organizacija dela na oddelku za kardiologijo pediatrične klinike boljša: imajo redne jutranje sestanke, redne vizite, po viziti skupne sestanke, kjer preučijo bolnike in se skupno pripravijo ter dogovorijo, kako bodo predstavili bolnike na kardiokirurškem ali aritmološkem konziliju. Jutranjega sestanka se udeležuje tudi glavna medicinska sestra, popoldanskega sestanka ob predaji službe pa popoldanska medicinska sestra. Enkrat tedensko imajo skupni sestanek vsi zaposleni. Pri reševanju kompleksnih bolnikov z motnjami srčnega ritma sodelujejo s specialisti kardiologi - aritmologi za odrasle.

"Komunikacija med zaposlenimi se izboljšuje, vzdušje je dobro in sodelujoče," so še zapisali.

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je sicer danes zanikala, da je ukrepala pri vodstvu UKC Ljubljana, ko je začelo postopek krivdne razrešitve strokovnega direktorja pediatrične klinike Rajka Kende. Predlog razrešitve je vodstvo podalo zaradi domnevne Kendove objektivne odgovornosti za dogodke okoli smrti 14-letnega dečka septembra lani. Nato pa so po nekaj dneh umaknili predlog razrešitve.

Je pa ministrica potrdila, da je od vodstva kliničnega centra zahtevala, naj pri tem postopajo v skladu s pravili. Dejala je, da je takoj ukrepala, ko je izvedela za okoliščine smrti dečka. Še vedno pa ni dobila poročila o izrednem strokovnem nadzoru. Glede na poročila v medijih se je odločila, da odredi še izredni strokovni nadzor pri Zdravniški zbornici Slovenije.