Komisija, ki je opravila upravni nadzor na nevrološki kliniki, je ugotovila, da zdravstveni tim v posameznih primerih obravnave ni deloval oz. ni izpolnjeval svojega namena in vloge.
Medicinske sestre večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika zlasti zaradi negativnih odzivov, ki jih pogosto dobijo s strani večine zdravnikov, je ugotovila komisija.
Odnosi med zdravstvenimi delavci v oddelku za intenzivno terapijo, kjer je deloval Ivan Radan, katerega dejanja so bila tudi povod za izvedbo upravnega nadzora, niso optimalni, komunikacija pogosto ni primerna, ni zadostna in premalo organizirana oziroma strukturirana.
Na vse to je sicer opozarjal tudi Radan, potem ko je v javnost prišla informacija o njegovih dejanjih.
Po ugotovitvah komisije podatki na zdravniškem potrdilu o smrti niso izpolnjeni popolno oz. v celoti, pripombe je imela tudi glede odločitev za obdukcij. Kot je ugotovila komisija, odločevalec za obdukcijo ni bil vedno pravilno določen, neustrezno so se tudi sprejemale odločitve za odstop od obdukcij.
Tudi oba notranja nadzora, ki so ju opravili v UKC nad primeroma sumljive smrti Radanovih dveh bolnikov, sta denimo pokazala, da se Radan ni odredil obdukcije, prav tako ne njegovi nadrejeni, tudi ko so že vedeli za okoliščine smrti.
Poročilo o upravnem nadzoru tudi kaže, da obveščanje o varnostnih zapletih ni potekalo skladno s pravili UKC, čeprav jih zaposleni večinoma zaznajo oziroma bi jih vsaj morali zaznati, je tudi ugotovila komisija.
Kot primer je komisija navedla, da je UKC imel lani hospitaliziranih dobrih 100.000 pacientov, kar bi glede na ocene Sveta Evrope, da varnostne zaplete utrpi med osem in 12 odstotkov bolnikov, UKC moral beležiti med 8000 in 12.000 zabeleženih zapletov. UKC pa jih je po ugotovitvah komisije zaznal zgolj 3300 oz. 3,27 odstotka.
Podobno je neuradno ugotovila tudi komisija, ki je opravljala izredni strokovni nadzor nad programom otroške srčne kirurgije.
V primeru upravnega nadzora nad nevrologijo je komisija tudi ugotovila, da komunikacija z bolniki in njihovimi svojci večinoma poteka ustno tudi na primer pri odločanju za ukinitev terapije ali naročilo "ne oživljaj". Zakon o pacientovih
pravicah pa v takih primerih predvideva razumljiva ustna in pisna pojasnila
zdravnika.
Tudi vključevanje bolnikov oz. njihovih svojcev v odločanje o zdravstveni oskrbi po ugotovitvah komisije ni potekalo tako, kot bi moralo. Namesto da bi bolniki in njihovi svojci dejansko sodelovali pri temu, so bili o zdravljenju le obveščeni.
Komisija je ugotovila več nepravilnosti na področju zdravil. Ugotovila je neustrezno spremljanje porabe zdravil in njihovega predpisovanja.
Predpisovanje zdravil namreč poteka prek vpisovanja na t. i. dnevna navodila zdravnika, ki pa niso predpisan obrazec, zato morajo medicinske sestre navodilo o dodelitvi zdravila ročno prepisati na terapijski list bolnika. To po ugotovitvah komisije povzroča ogromno napak in neskladij.
V dnevnih navodilih zdravnika so večkrat izpustili uro predpisa zdravila, prav tako podpis zdravnika ni bil vedno zabeležen. Dogajalo se je tudi, da terapije v zdravstveno dokumentacijo niso vpisali.
To je sicer ugotovila tudi komisija, ki je opravila notranji nadzor po odkritju sumljivega ravnanja zdravnika Ivana Radana. Ta je namreč pri bolniku odredil visok odmerek kalija, medtem ko zdravila ni zapisal v terapijski list.
Po ugotovitvah upravnega nadzora se je dogajalo tudi, da se v knjigo evidenc za prepovedane droge ni podpisal zdravnik, pač pa je bila zgolj odtisnjena štampiljka zdravnika, pri čemer je štampiljko odtisnila medicinska sestra.
Iz evidence po ugotovitvah komisije tudi ne izhaja, da bi se nadzor stanja zalog prepovedanih drog izvajal najmanj enkrat tedensko, ampak se je stanje zalog zgolj matematično izračunalo ob vsakokratni izdaji ali prejemu zdravil.
Komisija je tudi ugotovila, da na področju kakovosti in varnosti v UKC delujejo številni in raznovrstni organi, posvetovalna in delovna telesa ter posamezniki. To pa v praksi vnaša zmedo glede pristojnosti in odgovornosti teh organov.
Interni splošni akti in dokumenti sistema vodenja kakovosti na področju kakovosti in varnosti so medsebojno pogosto neusklajeni, težko razumljivi in preštevilčni, pa tudi terminološko zelo nekonsistentni. Informacijski sistem javljanja odklonov pa v praksi ni deloval nemoteno, je ugotovila komisija.
Komisija je poleg tega ugotovila tudi nekatere kršitve delovnopravne zakonodaje. Tako se pogodbe o zaposlitvi praviloma sklepajo za nazaj, pogosto na pogodbah ni niti datuma sklenitve. Zgodilo se je tudi, da je bila ena oseba zaposlena na kliniki za nedoločen čas, pri čemer niso dobili odobritve sveta UKC, kot to zahteva zakon za uravnoteženje javnih financ.
Razporedi dela zaposlenih niso izpolnjeni glede zahtevanih podatkov, evidentiranje delovnega časa pa v praksi večinoma poteka ročno in ne elektronsko, kot to predvidevajo pravila UKC.
