Tožnica je s tožbenim zahtevkom zahtevala povračilo stroškov zdravljenja v Združenih državah Amerike, kjer je bil pokojnik v času službene poti dvakrat hospitaliziran in operiran. Gre za storitve nujnega zdravljenja oziroma nujne medicinske pomoči, za katere je tožnica zahtevala povračilo nekaj več kot 22 milijonov tolarjev.
Sodišče prve stopnje je tožnici dosodilo nekaj več kot milijon tolarjev, medtem ko je višje sodišče njen pritožbeni zahtevek za višjo odškodnino zavrnilo. Ker Slovenija z ZDA nima sklenjene meddržavne pogodbe, se za pravico zavarovane osebe do povračila stroškov uporabijo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ter drugega odstavka 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po kateri ima zavarovana oseba pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Pri ugotavljanju višine povračila ni mogoče upoštevati samoplačniške cene, temveč le povprečno ceno teh storitev. Sodišče je to višino ugotavljalo z izvedenskim mnenjem, ceno zdravljenja v bolnišnici, upoštevalo pa je tudi stroške nabave zdravil, pri tem pa dodalo, da primerjava cen storitve v ZDA in storitve v Sloveniji v identičnih primerih ni mogoča.
Vrhovno sodišče je z odločbo VIII Ips 269/2010 zavrnilo revizijo, ki jo je zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka ter zmotne uporabe materialne prava vložila tožnica. Sodišče je ugotovilo, da sta prvo in drugostopenjsko sodišče pri ugotavljanju višine povračila pravilno izhajali iz 23. člena ZZVZZ, ki določa plačilo zdravstvenih storitev zavarovanim osebam v okviru obveznega zavarovanja in v zvezi s tem iz 63. člena istega zakona, po katerem se pristojni organi vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja ter določijo izhodišča za oblikovanje cen programov oziroma storitev. V skladu s tem je tudi 133. člen pravil, ki določa, da se na podlagi teh izhodišč izoblikuje povprečna cena zdravstvenih storitev.
Vrhovno sodišče je poudarilo, da povprečne cene ne more predstavljati cena, ki bi jo zdravstveni zavod za iste storitve zaračunal samoplačniku (za kar se zavzema tožeča stranka), temveč gre za (povprečno) ceno, ki je krita tudi z obveznim zavarovanjem. S tem, ko sta nižji sodišči pri ugotavljanju višine povprečne cene storitev izhajali iz podatkov o cenah posameznih programov in storitev po posameznih zdravstvenih zavodih v Sloveniji ter tako upoštevali povprečno ceno teh storitve v Sloveniji iz cenika bolnišnične dejavnosti (in nista upoštevali le cene ene bolnišnice oziroma zdravstvenega zavoda), sta skladno s slovensko zakonodajo pravilno ugotovili višino stroškov zdravljenja. Pri ugotavljanju povračila prav tako niso pomembne konkretne storitve in cena za posamezne storitve, temveč – glede na vrsto in naravo zdravljenja, cena bolnišničnega zdravljenja, ki je oblikovana ne glede na čas hospitalizacije, preiskave, dni ležanja v bolnišnici itd.
Pripravila: mag. Jasmina Cigrovski
Članki izražajo stališča avtorjev, in ne nujno organizacij, v katerih so zaposleni, ali uredništva portala IUS-INFO.
